医院主要医疗质量问题总结报告

医院主要医疗质量问题总结报告 

一、2018年度质量管理总体情况

1、强化医疗管理，保障医疗质量和安全

医疗质量和医疗安全是医疗服务管理的永恒主题。持续改进质量，保障医疗安全，提供安全优质医疗服务是增强群众获得感的基础。

（1）严格依法依规执业。严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》等法律法规规定，做好相关工作，及时做好医师注册和变更注册工作，《放射诊疗许可证》通过校验。

（2）强化日常督导检查。一是坚持院长行政查房制度，及时发现和解决存在的问题；医院分管领导每月两次深入科室进行工作督导；医务科、护理部、院感科等职能部门围绕核心制度执行情况，定期到科室检查，指导质量分析评价及改进工作。二是定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，并围绕如何“防范医疗风险，保障医疗安全”展开讨论，制定并印发了《重汽医院医疗风险防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《医疗风险防范、控制制度及工作流程》等制度，进一步保障患者安全。三是加强临床用药管理，促进合理用药。定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议和抗菌药物管理工作组会议，定期检查麻精药品、高危药品、急救药品的使用及管理情况，对抗菌药物的使用实行严格管理，对住院和门诊抗菌药物使用率、使用强度每月排序，并对抗菌药物处方合理用药进行专项点评。定期公示我院基本药物常用药品和抗菌药物的使用情况，对存在的问题进行分析，提出建议及整改措施，根据临床需要调整了我院抗菌药物目录并上报卫计委备案。2018年基本药物和常用药品使用比例为55.17%，住院患者抗菌药物使用强度为38，门诊患者抗菌药物使用率为8%，均符合二级医院目标要求。四是强化医院感染管理工作。重点加强对手术室、供应室、口腔科、胃镜室、血液净化科等医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现问题，及时进行有效的干预。其次，做好院内感染病例、多重耐药菌患者、手术切口感染及导尿管插管相关感染患者的目标性检测，定期分析、通报。同时，加强对医务人员的培训，分期、分批、分层次，采取多种形式（讲座、微信交流平台、）进行医院感染知识的培训及考核，提高了全员医院感染管理措施的依从性。

2、不断加强护理质量管理，提升护理服务水平

（1）完善护理质控标准，提升护理质量水平。按照《山东省护理质量控制标准》、《二级综合医院评审标准》相关要求，结合医院实际，护理部重新完善制定护理质控标准，并从护理质量总目标、院科两级重点监测指标、PDCA项目等几个方面入手，强化科室护理质量，全年各项护理质量指标全部达到或超过二级综合医院标准。

（2）加强对压疮、高危患者的护理管理，减少不良事件的发生。全年高危压疮管理52例，无院内压疮发生，院外带入压疮32例，治愈好转13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及时采取有效措施予以防范，效果显著；危重病人管理14人，未发生护理并发症。

3、积极开展新技术、新业务，提升医疗服务供给能力

外科开展了包皮微创手术，采用一次性环切缝合器治疗包皮过长及包茎，由于创面小，手术时间短，效果好等优点，患者较易接受；12月，在省立医院整形专家指导下，完成我院首例乳房乳头再造术；中医科利用专业优势，采用冬病夏治的中医理论，开展“三伏贴”治疗慢性呼吸道疾病新业务；康复医学科针对脑血管意外病人开展OT康复治疗新项目，较好地改善脑血管意外病人的上肢功能康复；妇科开展的超导可视无痛人流和LEEP刀宫颈修复术新项目进展顺利，无不良事件发生；口腔科开展了种植牙新业务；检验科开展了血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血清细胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清载脂蛋白A、血清载脂蛋白B、血清胆碱酯酶等项目检测。以上新技术、新业务的开展，丰富了我院医疗服务内容，收到较好的经济效益和社会效益。

4、优化服务措施，提升服务效率

进一步完善门诊管理制度，强化诊疗服务管理，优化了门诊流程，确保急诊绿色通道畅通；进一步完善门诊预约管理，增加微信预约，强化节假日值班医疗服务；加强了专家门诊管理工作，增加省立医院口腔科专家来院坐诊，使患者有更多的就医选择；强化导医台的服务功能，丰富便民服务内容；强化窗口科室服务，相关科室上午提前半小时到岗；各种检验、检查报告及时发放，尽量缩短病人等待时间；增设银行POS机，方便了患者交费结算；进一步优化住院、转诊、转科服务流程；认真执行住院费用“一日清”制度，使患者及时了解诊疗费用情况；认真做好医患沟通，采取多种措施保护患者隐私；多方收集患者意见和建议，认真受理患者诉求；铺设了部分沥青路面，更换了卫生保洁服务公司，医院环境卫生得到改善。

5、不断提升工作质量。一是积极落实城市公立医院改革政策，实现药品零差价。二是加强对外合作，与市中心医院正式签约缔结紧密型医疗联合体。三是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，继续推进医院标准化建设工作，着力提升医疗服务水平。四是改进服务，扩大查体业务。五是加强信息化建设，推进互联网+医疗业务。六是加强人才队伍建设，着力提升医务人员整体素质。七是做好社区及公共卫生工作。

二、2018年度中发生的质量问题

（一）医疗质量

1、康复科医师在为患者康复治疗中造成其左上臂骨折。造成患者治疗六个月基本痊愈，赔付病人28000元。经院办公会讨论，决定对中医康复科处理如下：考核中医康复科1400元，考核责任人1400元。

针对康复科出现的问题，医院质量委员会于2016年5月25日召开了以“防范医疗风险  保障医疗安全”为主题的医疗质量与安全管理委员会会议，会议由院长主持。院长首先做了关于《患者安全》的专题讲座，讲座包含“患者安全、不良事件上报及管理、患者安全管理系统的建设管理和完善”等内容，强调医院医疗质量与安全管理的重要性。

2、存在病历书写不合格、疾病诊断不准确、辅助检查不合理、用药不规范等现象。主要原因有：（1）各种医疗制度的执行不够，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病历书写制度、病例讨论制度等。（2）科室医疗质量控制不够，认真查体、详细询问病史做的不够，缺乏认真思考分析，有凭想象下结论现象。（3）门诊时常有推诿病人现象，留有医患矛盾的隐患。（4）出现风险后缺乏查找根源、认真总结、加强防范的意识。

处理结果：（1）健全组织、督促检查，为防范医疗事故提供科学决策。按照标准化建设，医院进一步建立和完善医疗质量与安全管理委员，各科室建立质量管理小组。同时明确医疗质量管理职责，加强督导检查，发现问题及时整改。

（2）加强领导，规范管理，为防范医疗事故提供组织保证。分管领导定期召开医疗质量管理专题会议，认真分析临床典型案例，从医德医风方面、廉洁行医方面是否存在不良行为。要求各科室加强医疗管理，增强安全意识。（3）加强培训、知法守法，为防范医疗事故提供法律支持。加强医疗法律法规的培训和专业知识的培训，认真落实十四项医疗核心制度，不断提升专业技术操作能力 ，如举办讲座、到上级医院进修学习等。（4）加强学习，规范服务，为防范医疗事故提供制度保证。加强专业基础知识的学习，进一步完善医务人员继续教育制度，促进和鼓励取得高一级学历，不断提高专业理论水平。

（二）工作质量

1、个别药品缺货问题。产生的原因有以下几个方面：（1）与配送企业联系不及时，督促不够，影响了临床使用。（2）据药品供应公司反映，个别药品因生产成本高，销售价格底等原因，停止生产或减少产量，造成医院药品缺货。

处理结果：（1）采购中心严格采购流程，做到早做计划，及时采购，并在多个医药公司合理调配。（2）对确实因生产原因造成的缺货，及时告知药剂科和临床医生，耐心向病人做好解释。（3）对投诉病人做好解释工作，可以告知先用其他药品替代。

2、门诊统筹费用超出定额。据财务科提供的数据信息，今年1-9月份门规统筹费用超出定额51.4多万，如果全年算下来，超出部分返还60%，那么仍有一部分收不回来，给医院造成了损失。主要原因：（1）临床医师对费用控制出现了思想上松懈，意识淡薄。（2）有些药品使用不正常，病人用量大，存在大处方。（3）医德医风方面存在一些不良风气。（4）病人主动要求，为减少医患矛盾，医生不得而为之。

处理结果：（1）经过医务科对门诊统筹使用的分析，根据临床实际情况和药占比指标的完成情况，对有关科室进行严格考核，经统计，9-11三个月考核临床超定额共计近5万元。（2）对个别药品使用不正常现象，采取适当控制的办法。（3）在医疗过程中耐心做好解释工作，进一步改善服务态度，提高服务质量。

三、2019年度质量管理提升方案

1、严抓核心制度落实。提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。

2、加强病案管理。 加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

3.落实患者十大安全目标。强化患者入出院指知道和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。积极接待和处理投诉。及时分析临床不良事件，查找原因，制定整改措施。

4、加强培训考核力度。加强三基三严培训，严格《科室目标责任书》考核，加强卫生行政法规的培训。强化临床医护人员的进修学习。

5、加强与上级医院的沟通和协作。继续邀请省立医院专家来院坐诊和会诊,与中心医院加强紧密的合作，加强科室建设，增加专业设置，提升专业水平。