小学2022年春季学生返校开学健康承诺书

韩村镇韩村小学2022年春季学生返校开学健康承诺书

一、个人信息

学生姓名 身份证号监护人手机号码年级班级 班主任姓名

二、流行病学史

进入学校前14 天内【所有学生开始排查的时间统一定为2022年2月7日，是否有以下情况（在符合情况的□内打√表示）：

1.2022年2月7日以来，是否到过中高风险地区？是¨ 否¨

2.2022年2月7日以来，是否接触过来自国内外疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是¨ 否¨

3、2022年2月以来健康码、行程码是否为绿码是¨ 否¨

4.2022年2月7日以来，共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？ 是¨ 否¨

三、家人和同住人员健康状况

1.2022年2月7日以来，本人及共同生活人员是否出现发热、干咳等症状者？ 是¨ 否¨

2.2022年2月7日以来，本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？ 是¨ 否¨

韩村小学学生14天健康监测记录表

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

学生签名家长签名

2022年月 日