经颅多普勒超声的应用

经颅多普勒超声（TCD）或经颅彩色多普勒超声（TCCD）是唯一被批准用于评估疑似脑死亡患者颅内动脉血流模式的非侵入性方法。对于有镇静药物残留作用的患者，TCD较脑电图（EEG）假阳性更低。与金标准的脑血管造影相比，TCD对脑死亡确认的敏感性和特异性分别为88%和100%。与其他确定脑循环停止的方法相比，超声具有以下优点：能够在任何年龄使用、更快地发现、成本更低以及避免使用肾毒性造影剂（可能影响器官捐赠）。

TCD诊断脑死亡在全球应用各个国家不尽相同，美国持中立态度，属于可选手段。在法国、丹麦和瑞典等一些欧洲国家的法律法规中并未规定超声检查用于确定脑循环停止，在德国、巴西等多数国家，TCD 是确定脑循环停止最常用的方法，在技术参数和脑死亡特征性超声表现方面基本一致，但在确定要检查的血管数量方面存在部分差异（表1）。

一、经颅超声诊断脑死亡的超声表现

TCD诊断脑死亡的初步报告发表于1987年，超声诊断的机制：随着颅内压升高，舒张末期速度降低，频谱曲线收缩期出现更尖锐的峰值。当颅内压等于舒张压时，舒张速度消失。颅内压继续增高会出现舒张期反向血流，导致收缩期的正向血流和舒张期的逆向血流，也被称为震荡血流。后仅在收缩早期发现短尖峰和TCD无法显示信号。震荡血流和短的收缩期血流是脑循环骤停的典型表现。

世界神经病学联合会(WFN)建议脑死亡确诊应该在临床诊断后通过两次至少相隔30分钟的检查来确认，并符合以下所有标准：颈内动脉或大脑中动脉或后循环出现收缩短峰（小于50cm/s；200ms内）或震荡血流；诊断脑死亡的得到颅外和颅内的确认；仅在.深度80-100cm；

b.血流方向远离探头；

c.评估频谱（距离间隔2mm一次）

（三）眼窗解剖标识：眼球（低回声）。如颞窗不能显示可选眼窗，将超声功率下调到10%。识别颈内动脉虹吸部

a.深度60-80cm；

b.血流方向面向探头；

c.评估频谱（距离间隔2mm一次）

（四）颅外血管：双侧颈内动脉和椎动脉颅外段，仅在颅外血管未检出时进行检查，不需要重复进行颈内动脉和椎动脉颅内和颅外段检查。

结果的描述：检查时间（日期、时间）、血压（平均动脉压）或收缩压和舒张压，血流信号的描述（早期收缩尖峰，双向流量，前向和逆向波的积分大小，灌注保留，无血流信号）。在缺乏经颅血流信号的情况下，提供与同一检查者先前进行的检查的比较。

三、注意事项

1、成人MAP必须超过60mmHg，儿童所需最低MAP根据年龄、身高和体重不同，该值会更低。

2、经颅超声应用的限制是信号质量和对“声窗”的依赖性，特别是在老年患者中。在这种情况下，德国指南指出颅外动脉（颈内动脉和椎动脉）的双侧检查就足够了。只有在颅内血管段未被发现时才进行颅外检查。不需要在不同位置记录同一动脉，因此不需要在颅外和颅内同时检查。

3、时间依赖性，这对超声检查的灵敏度有潜在影响。在临床诊断后6小时内，仅58%的病例通过TCD检测到脑循环停止，但在6-12小时、12-24小时和 24-36小时后，分别有77%、83%和100%。

4、震荡波只有当一个心动周期内多普勒频谱的正向段和反向段的积分（面积）相等时，双向血流信号才能用于确定脑循环停止。脑循环停止后的双向血流信号在正向收缩血流中仍然可以具有相对较高的幅度，超过100cm/s，但其特征是正向收缩血流表现为窄相（“收缩尖峰”）。不应出现具有正向收缩血流的宽相血流信号。

5、部分患者颈内动脉虹吸部、眼动脉可能存在残余血流，如颈内动脉虹吸部有残余血流和所有剩余动脉都表现出循环停止的迹象可以认为脑死亡。当没有满意声窗时，需要在两侧颈内动脉虹吸部中存在脑死亡波形才可确认，如颈内动脉虹吸部存在持续舒张期血流时，需通过其他方法确认脑死亡。任何一侧椎动脉出现残余血流，即使基底动脉出现脑死亡血流，也不能确定脑死亡。

6、偶尔也会出现无法通过超声诊断脑循环停止的情况，如去大骨瓣减压、动静脉分流（AV瘘）、开放性颅脑创伤，脑室引流、2岁以下等，必须通过其他灌注检查来确定。在严重的开放性颅脑外伤和继发性脑损伤的个别病例中，当颅内压不能升高到平均动脉压以上时；在两岁以下的儿童中，囟门未闭且颅骨更有弹性，颅内压可能不会像成人患者那样增加时，均可能出现假阴性。但也有研究提示脑室引流或去骨瓣减压对经颅超声评估脑死亡影响小，不属于禁忌。脑死亡后随着脑坏死增加，可出现脑死亡波形消失，出现弱正向血流（表2）。

7、颅内压升高可导致视神经鞘扩张，但它不能可靠地诊断不可逆的脑功能衰竭，因此不适合作为脑死亡的附加方法诊断。