国家赔偿申请书格式(精选多篇)

第一篇：国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425197101220143，电话：18386130913。

申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话15885238396。

申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话：15917211035，（以上三人系死者之子。）

申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：522425195201440924，电话：13984589223，（系死者之妻。）

爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425194201410911.

委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死者兄弟。

被申请单位：贵州省织金县公安局。

法定代表人：付晓，公安局长。

被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。

被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。

被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。 被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。

申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。

赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（1411080.00元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。

事实根据和理由

2014年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候

股酒气，又经过几翻周折后，

派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四 1

万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（640.00元）丧葬费。

据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。

我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。

为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资162.65元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天137.80元×22天=3031.60×2=6043.2+2200元=8243.2元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100元，误工22天×137.80元×2=3031.60×2=6043.2+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天137.80元×22天×2=6043.20元+220=8243.20元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天137.80元×22天=3031.60计6043.20计8243.20元。

肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×137.80元+1100元=4120.6元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00元），要求处理相关责任人员。

综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。

织金县公安局、织金县政法委

毕节市公安局、毕节市政法委

申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平

委托代理人：蒙睿山

2014年8月11日

第二篇：国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

赔偿请求人：

系被告人谢昌贵之

被害人：谢昌贵

赔偿义务机关：中国共产党抚州市纪律检查委员会

负责人：吴伟柱职务：中共抚州市委常委、市纪委书记 住所地：抚州市新行政中心大楼。

请求事项：要求赔偿因中共抚州市纪委非法拘禁、渎职、刑讯逼供等违法犯罪行为及其他违法违纪行为导致谢昌贵死亡的丧葬费10500元、死亡赔偿金257320元、抚养费元、赡养费元等共计元。

事实与理由：

2014年3月27日晚，抚州市纪委传讯谢昌贵接受调查，2014年4月3日抚州市纪委宣布对谢昌贵实行“双规”，谢昌贵于2014年5月21日上午9时45分身亡。抚州市纪委当时没有通知家属，没有保留现场，也没有给家属看尸检报告。而是对家属采取恐吓、威胁、诱骗等种种方式，几乎是强制性的，使家属不得不同意将谢昌贵的遗体先行火化。火化现场动用100多名警察，家属拍的照片，被警察非法扣缴。事后，家属苦苦寻求谢昌贵的死亡原因，却始终无果。抚州市纪委于2014年1月，在历时了半年之久后，以一份所谓【2014】1号《关于给予谢昌贵开除党籍、开除公职处分的决定》试图敷衍了事。这份迟来的决定中提到：谢昌贵是2014年5月21日畏罪自缢，经抢

救无效死亡。这让家属在震惊之余，更是无法接受。首先，众所周知，任何人在法院判决之前，都是无罪的。一个党员干部是否构成犯罪，至少应该通过法庭审判来确定，在还没有确定其有罪与否的时候，就将其以“罪“称之，并率先的“判决”其死亡了。在今天这样的法制社会，不仅是荒诞至极，而且令人深感寒意。更重要的是，凭什么说谢昌贵是自杀死亡？对于死亡原因让人可以信服的证据呢？为什么家属时至今日都没能看到任何的证明材料？抚州市纪委掩盖事实，企图逃脱责任的目的在此已经昭然若揭。其次，谢昌贵是在“双规”期间死亡，纪委出具的决定中却未敢言及，纪委部门应该最清楚，“双规”安全考虑最为优先，每“双规”一人，最少要有6—9人分早、中、晚三班24小时全程陪护，夜间陪护不能睡觉。卫生间的门无反锁条件，卫生间各悬挂点应确定已被消除。纪委给予的结论却是谢昌贵在上午9点45分自缢身亡。在这本该是正常工作的时间里，到底何人做了何事？有没有人在负责谢昌贵的人身安全？究竟是什么造成了谢昌贵的非正常死亡？抚州市纪委严重违反了中纪委要确保被双规对象不出现任何安全问题的规定，严重的违反了双规原则，更是严重的无视于法律的尊严。

据此，申请人认为，公民的自由权、生命权受法律保护，申请人之在抚州市纪委双规期间非正常死亡，该委无法出具任何有效的证据证明谢昌贵真正的死亡原因，亦不能举证排除本案不存在非法拘禁、渎职、刑讯逼供等犯罪行为和其他违法违纪行为，该委的违法行为与谢昌贵之死存在法律上的逻辑和因果关系。根据《中华人民共和

国国家赔偿法》的规定，特提出赔偿申请，请予确认并赔偿。此致

中国共产党抚州市纪律检查委员会

申请人：

年月日

第三篇：国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

申请人；覃韦女，1967年12月22日出生于来宾市兴宾区，壮族，初中文化，下岗职工，住来宾市兴宾区东南一路105号1栋2单元6-9号。现在外打工，没有固定住址。身份证号码；452226196712220144。电话联系；18076743863，15577060337。

被申请人；来宾市兴宾区人民法院。

法定代表人；曾文光，职务；法院院长。

本人依法维护个人的合法权益，根据《新囯家赔偿法》行政诉讼法(转载请注明来源)律有关规定。向来宾市中级人民法院、上级法法院提诉讼请求。要求来宾市中级人民法院依法判令；被申请人:兴宾区人民法院归还违法扣押我个人所有的合法财物，或赔偿损失；当时购买总价值金额人民币共计；（￥386650元）叁拾捌万六仟六佰伍拾元整。附:要求赔偿被扣押财产清单一份。并要求赔偿加重损害费人民币10万元。根据市场物价上涨财产产生孳息费人民币30万元。三项损失要求兴宾区法院责任赔偿人民币共计（￥786650元）

原因和理由；

1、关于兴宾区人民法院执法工作人员在执行（2014）兴民初字第450号，（2014）兴民初字第424号，（2014）兴民初字第831号该案件的确过程中，严重的不负法律责任侵犯我个人与案外人我亲妹覃美楼当事人的合法权利，严重造成了我们姐妹两个人的合法财产受到严重的损失。严重的侵犯的我当事人和案外人的生存权。同时在执行现场造成我妹覃美术被火严重烧伤毁容。兴这区法院超长扣押不

在执行范围内所有的物品，以及有生活用品，衣服之类等在内，并私自评估低价拍卖。本人对兴宾区执法工作人员因侵权行为造成我个人所有的损失。本人已在2014年4月21日向义务机提起行政诉讼赔偿。在我向兴宾区法院提出行政诉讼赔偿的过程中，由兴宾区法院收到诉讼材料之日起。已有60日期满不作任何答复，兴宾区法院领导及办案工作人严重违法行政行为审案，权势施压对我本人加重损害，执法犯法。

2、2014年11月5日上午8.50分，兴宾区人民法院执法工作人员采取强制执行，（2014）兴民初字第450号，（2014）兴民初字第424号，（2014）兴民初字第831号。关于我本人与韦忠安、吴寿能、方晓三人民事债务纠纷法律判决生效的案件。兴宾区法院执法工作人员在执行本案件过程中，自行扩大执行违法扣押不在执行范围内，我当事人和案外人我亲妹覃美楼的合法财产没有扣押清单各票据，证据事实。

3、关于我本人提供兴宾区法院拍卖财物扣押清单；复印件2张。是2014年3月28日来宾看守所工作人员给我的，并非我本人签收。并且这两份扣押清单有造假的嫌疑。在场人不符合法律要求在场签字。

4、兴宾区法院超长扣押不在执行范围内财物、物品私自评估以（￥2231元）低价拍卖证据事实。

5、兴宾区法院拍卖扣押的财物也没有抵还我本人的债务，债权人韦忠安本人承认也没得到法院拍卖扣押物品（￥2231元）所欠债务部份款。本人已变卖房产归还兴宾区法院民事债务纠分判决生的案件，债务执行完毕。

6、本人在2014年不3月5日收到来宾市看守所民警送达兴宾区法院执行裁定书

（2014）兴法执字第721-3号，一份，拍卖财物扣押清两张。才发现法院所拍卖的财物和扣押回法院的财物不一致，法院不但私自评估低价拍卖，也明显造成了我个的财产受到损失。在法院拍卖财物的清单上除了电器以外，还有衣服、食用油、基本生活用品等。

案件发生经过；2014年11月5日上午8.50分兴宾区人民法院采取强制执行，我位于来宾市兴宾区东南三路百货公司住宅小区4栋2-4-5号房产作为债务抵押担房产，也就是兴宾区法院作出法律判决生效的民事债务纠纷案件。兴宾区法院作出评估以11万人民币成交拍卖给张壮敏。但是法院没有按法律程序给我或我的家人提前送达房屋价格评估通知单，2014年11月5日直接采取强势执行。当时我本人在外打工不在家，我妹覃美楼和她的仔一直住在我家，当时覃美楼本人也没在家，喊我妹覃美术去我家帮她照看小孩上学。兴宾区法院去执行我房子时，是覃美术在我家里帮法院执法工作人员开门。我本人归属于来宾市兴宾区城镇户口，下岗职工，也只有这一套房屋作为基本生活居住的房子，法院在强制执行之前也没有给我安排基本生活居住。当时法院执法工作人员还从外面请来搬运工来执行搬东西，清空我房子里所有东西，包括所有的生活用品、衣物、贵重物品、衣物、贵重物品、所有的票据、有购房发票、我有用的证件之类、小孩学习用品、食品、厨具、还有覃美楼留在家里的1000元人民币现金生活费等。法院全部清空我家房子把我家里所有的东西全部搬回兴宾区法院，没有任何发票以及扣押清单。当时我妹覃美术在现场要求法院执法工作人员给这些东西给她保管，法院工作人员拒绝覃美术的要求，并且也没给覃美术签收财物扣押清单。法院将执行完毕覃美术被汽油烧身严重被烧伤毁容，覃美术现是4级残疾。我妹覃美术被烧伤之后法院工作人员把送

她去医院抢救，严后继续清空我房屋里的东西，全部清空，换锁锁门，之后把东西搬回法院查封。兴宾区法院把我家里所有的东西都搬回兴宾区法院查封之后，加上覃美术被火严重烧伤需要巨额医药费，给我的家庭带来了巨大生活困难以及精神上的各种压力。我的家人多次去找兴宾区法院要求拿回基本生活用品回来用，兴宾区法院工作人员拒绝不给拿。也没给财物扣押清单。2014年3月28日我本人和债主去兴宾区法院找办案工作人员在执行局办公室要求以调解处理我和债主的债务案的事，并要求兴宾区法院归还扣押所有财物、物品，法院没给，要求给财物扣押清单法院也没给，严后兴宾区法院工作人员直接在兴宾区法院把我以拒不履行裁定罪进行关押。之后同年4月5日因这件民事法律判决生效的案件来宾公安分局以诈骗罪对我刑事关押。当时我被关在来宾市看守所，2014年不3月5日，兴宾区法院直接私自作出评估低价拍卖我所的财物、物品，连把衣服，被子一起拍卖抵押韦忠安清还债务，法院没有告知我本人。同年3月有28日拿拍卖裁定书给来宾看守所工作人员签收拿给我。拍卖裁定清单上明显和扣押回去的财物、物品不一至，决少了很多样东西没见。，我被释放回来后，2014年10月10日我拿法院拍卖的执行情况裁定书（2014）兴法执字第271-3号到执行局找执行局局长卢统英，讲他们法院私自拍卖我的财物，并拍卖清单上和扣押的财物、物品不一至。执行局局长卢统英，他没有任何解释。

据了解，兴宾区法院拍卖扣押的财物没有经过任何机构评估，债权人韦忠安本人也承认没有拿到法院拍卖财物的钱。财物扣押清单上没相关在场人员签名，只有兴宾区法院的工作人员和一个来路不明人韦金生作为在场人签名。兴宾区法院拍卖完扣押的财物、物品后才给我送达财物扣押清单。

上述材料情况属实；

本人认为，兴宾区人民法院执法工作人员没按国家有关法律程序执行判决生效

的案件，扣押财物没有扣押清单，私自拍卖扣押的财物、物品。侵犯了我个人的合法权利，造成了我个人的合法财产受到严重损失，和其他的经济损失，兴宾区人民法院应负相关法律责任，依法赔偿我个人的经济损失，归还或赔偿扣押财物、物品。要求来宾市中级人民法院，查清事实，作出公平、公正裁决。来宾市中级人民法院；

此致；

申请人；覃韦

2014年月日

同时送达部份附卷证据材料；

1、要求赔偿被扣押财物清单表一份。

2、兴宾区法院执行裁定书（2014）兴法执字第28-5号，复印件一份。

3、兴宾区法院执行裁定书（2014）兴法执字第721-3号，复印件一份。

4、 兴宾区法院2014年11月5日，执行笔录情况汇报，复印件一份。

5、兴宾区法院拍卖财物扣押清单；复印件2张。

送答材料1-5页；

第四篇：国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

申请人：熊桂芬，女，汉族，1956年6月21日生，小学文化，云南省曲靖市人，住陆良县兴隆路51号，失业工人。身份证号：532228195606213023，联系电话：15924828694。

申请人：皇甫德金（又名：皇德金），男，汉族，1947年10月生，初中文化，陆良县造纸厂工人。退休职工。系第一申请人之夫。

被申请人：云南省曲靖市中级人民法院。

法定代表人：李雪松（该院院长）。

申请事项：

申请赔偿委员会依法对被申请人给申请人造成的各项经济损失赔偿人民币1299899元（其中：2人11年误工费899899元+车旅费、住宿费、打印费；18763.4元+精神损失费30万＝1299899元）。

事实及理由：

1999年2月7日下午10点左右，一场有组织、有预谋的人为血腥灾难从天而降，无情的击碎了一个宁静和睦的家庭，丈夫精神失常，儿子残废，一手导致这场血腥灾难的黑恶势力人员以刘红松、俞贵权为首的犯罪团伙得到了曲靖市中级人民法院的法官陈利君、赵俊栋、邱光彩的特别保护、公然置党纪国法于不顾，利用手中的职权、撤销了陆良县人- 1 -

第五篇：国家赔偿申请书格式

国家赔偿申请书

赔偿请求人：******，汉族，现住*************，电话：***********。

赔偿义务机关：*****区人民法院法定代表人：***职务：院长

请求事项：请求因*****区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失******元。

事实根据和理由：

一：

*********

附：证据清单：

1、****

2、***

赔偿请求人：***** ****年**月**日