自主参与式教学法在《内外科护理学》课程中的应用及效果评价

随着医学模式的转变和知识型社会的到来，学会学习已成为人才素质培养的必然要求。自主学习能力是护生软技能特征的成分之一[1]。因此，教学中需强化学生的主体地位，通过教师的外部激发和学生的自我激发来发挥其学习能动性。自主参与式教学是教师根据教学目标，通过创设恰当的教学情景，引导学生积极主动地、创造性地、愉悦地介入教学活动的每个环节，从而获取知识、锻炼能力的过程[2]。当前国内高校的内科或外科护理的教学，因受传统教学思想的影响，加之课时数相对紧张，教师更多地采用满堂灌的教学方法[3,4]。因此学生常常处于被动的学习状态，不利于其综合能力的培养。本研究基于中美合作办学平台，在《内外科护理学》课程融合的基础上，运用国外护理教育理念，在课程教学的全程中构建自主参与式教学模式，并对其效果进行了评价，具体报告如下。

1、对象与方法

1.1对象  采用整群抽样方法，选取中美合作护理班2013级学生作为实验组，共59人。以中美合作护理班2012级学生作为对照组，共60人。两组学生的性别、年龄、前期成绩的差异均无统计学意义（P>0.05），授课内容和学时数均相同。

1.2方法

1.2.1教学方法  对照组采用传统的教学模式，即课堂讲授，辅以提问、讨论的形式。实验组则采用自主参与式的教学模式，由课程组教师在开课前按照统一模板编制理论和实践的自主学习手册，在理论、实验、见习教学的全程中应用该手册组织教学。理论方面共设计了6个疾病的学习指导，包括课前预习指南（预习目标、预习任务、参考资料等）、课堂学习指南（学习目标、教学任务）、课后复习指南（复习目标、复习任务）。实践方面共设计了3个实验项目和2个见习项目的学习指导，包括课前准备（预习任务、参考资料）、课堂组织形式、课后总结。具体实施方案如下：

课前准备：课前一周布置学生根据预习指南，进行自主预习或与同伴互助学习。①理论：结合教材和参考资料（书籍、网站、微视频），对新知识进行梳理，对旧知识进行复习，根据设定的临床短案例完成相关问题分析。如心律失常的识图内容之前在健康评估中已经学过，课前指南就会提供几种异常心电图条图让学生自行判读；高血压的课前指南则会设计一些短案例给学生分析（例如：患者，男性，56岁。因“高血压病、冠心病”收住心内科病房，医嘱予内护二级，低盐低脂饮食。入院当天17︰00，患者将饭菜往护士站一扔，很生气的说：“这菜是给人吃的吗？没油没盐的……”如果你是中班护士，你该怎么处理）。主要目的是让学生获得对该疾病的初步认知，记录预习中不明白的疑难问题，完成预习情况的总结。另一方面，对于教师来说，可以通过查阅学生的课前预习笔记，事先了解学生的学情，为指导后续的课堂教学提供依据。②实验或见习：复习相关理论知识，结合教材、视频等，预习实验或见习内容，自学护理相关操作技术，记录尚存在的疑难问题。如冠脉介入术护理和心电监护仪操作实验课，课前布置学生复习教材中冠脉介入术的内容，对冠脉介入术案例的相关问题进行准备，自学冠脉造影术及支架植入手术（动画）、桡动脉止器操作（视频）、心电监护仪使用（视频），通过绘制思维导图对操作流程进行梳理。

课堂组织：课中以老师重点讲解、师生间互动及学生间讨论为主要形式。①理论：老师就重难点知识进行重点讲解；鼓励学生提出自己在预习中遇到的疑难问题，组织同学讨论或给予答疑解惑；通过提问以评价学生的学习效果，并就重要知识点进行适当扩展和总结；围绕重要知识点，采用以案例为基础的学习(CBL)、以团队为基础的学习(TBL)等教学方法，针对相对复杂案例组织学生讨论。②实验：以学生为主体，教师只是起点拨作用，引导学生自主参与讨论。若为操作性项目，则直接由学生来进行示范，再组织自评和互评。③见习：在学生全程观摩临床护理工作的同时，创设机会让其主动参与学习，如采集病史、体格检查、疾病宣教、案例分析等。

课后巩固：课后1周布置学生按照复习指南完成以下任务：①理论：学生采用思维导图归纳所学疾病的知识体系，并进行小组成果展示和交流；老师结合重要知识点设计数个较难的问题或相对复杂的案例题，布置学生完成相关作业；布置学生查找临床护理新进展方面的文献资料；由学生自主设计题目，同伴间互测互改，以进一步加深学生对知识点的理解。②实验和见习：学生就学习收获、存在不足和进一步学习的方向进行反思。根据护理程序，对临床见习中收集的案例进行书面总结和口头汇报，并将其所见、所闻、所感与其他同学进行分享。

1.2.2考核方法  改革学业评价体系，采用形成性评价与终结性评价相结合的评价模式，强调多维度的成绩构成，尤其提高平时成绩的比重，从课前作业、课堂表现、课后作业、实验考核及期末考试等多种途径进行综合考评。

1.2.3评价方法  ①针对自主学习能力的评价：采用张喜琰编制[5]的“护理专业大学生自主学习能力测评量表”，该量表从学习动机、自我管理能力、学习合作能力、信息素质四个维度对护生的自主学习能力进行测评，采用Likert五级评分，正向题目的分值为5分、4分、3分、2分和1分，反向题目则反向计分。总量表的Crohnbach’s a系数为0.8223，各维度的Crohnbach’s a系数在0.7355～0.8632之间，具有较好的内在一致性。分别对两组在课程前、后进行调查，比较实验组自身前后和两组在课程后的自主学习能力的差异性。②针对理论知识掌握情况的评价：自行设计一份试卷，其内容涵盖内、外科护理学所学知识点，题量50题，题型为病例型最佳选择题（A2、A3或A4型题）。分别在课程结束后对实验组和对照组学生进行测试，比较两组成绩的差异性。③针对护理综合实践能力的评价：通过外科相关实验项目（引流管更换、造口护理）考核、案例讨论课堂表现、综合模拟实验课堂表现、见习汇报得分，比较两组在综合实践能力方面的差异性。

1.2.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件对数据进行统计和分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数、构成比进行描述。采用两独立样本t检验和配对t检验进行计量资料均值的比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组学生的自主学习能力  结果显示，实验组课后的自主学习能力总分和各维度得分均高于课前，差异有统计学差异（P<0.05）。实验组课后的自主学习能力总分和各维度得分均高于对照组课后，差异有统计学差异（P<0.05）。见表1。

表3 实验组和对照组自主学习能力的得分情况（x(－)±s）

注：与本组课前比较1）P<0.05，2）P<0.01；与对照组课后比较3）P<0.05，4）P<0.01

2.2两组学生理论知识掌握情况的比较  结果显示，实验组在完成病例型最佳选择题方面的得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 实验组和对照组理论知识得分的比较（x(－)±s）

2.3两组学生护理综合实践能力的比较  结果显示，实验组的护理综合实践能力高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 实验组和对照组操作考核成绩的比较（x(－)±s）

3、讨论

3.2自主参与式教学法对培养自主学习能力的作用

Little［6］认为自主学习能力是学习者能够独立自主进行批判性反思和决策制定的能力。但是，“自主学习”并不同于“自己学习”、“自由学习”或“自愿学习”，庞维国[7]指出学习的自主性、独立性不是绝对的，应该从实际出发，有针对性地对学生的学习进行指导。黄婷婷[8]发现，目前大部分大学生在英语学习时，常缺乏学习策略，主动思考问题和解决问题的能力不足，对于课外自主学习资料没有甄别选择的能力。这一问题在本研究中也有一定程度的体现。在本研究之初通过访谈学生了解其对自主学习的看法，结果发现有一部分学生认为自己是有预习、复习动机的，但是却因为不清楚“如何学”才忽略了课前和课后的两个学习过程，仅仅保留了课堂学习环节，并且通常是抱着被动接受知识的心态，因此容易导致思维方式固化，学习成果收效甚微。本研究除了强调在理论教学各环节中把学生放在教学的中心位置外，同时也强调教师对学生的实时引导和启发。如预习阶段，通过让学生观看微视频或分析短案例，起到一定的课前“热身”作用，有助于激发学习兴趣，培养学习动机；课堂教学阶段，通过增加师生交流互动、鼓励学生提问、开展CBL教学，有助于培养学生的思辨能力；通过同伴互助预习、开展TBL教学、课后自主设计题目并进行互测互改、小组合作式见习模式等，有助于提高学习合作能力；通过指导学生应用思维导图对所学知识构建知识网络，可加强其对复杂知识的总结归纳能力，从而提高学习效率；借助信息化的强大优势，精选优质网络资源供学生课前自学，布置查阅文献等课后拓展任务，有助于提高学生的信息素质，培养学生在知识建构的主动意识，挖掘其学习潜力，最大限度的调动学生学习的自主性、能动性和创造性。因此，从总体上看，该教学法对学生的自主学习能力提升起到了重要作用。

3.1自主参与式教学法对提高理论水平和护理综合实践能力的作用 

通过优化教学设计，运用有效的教学策略，发挥教师在课前导学、课堂助学、课后促学等方面的作用，并融入案例驱动的教学方法，根据学生的认知规律，从课前到课后设计难度逐级递增的案例，促进其对知识的内化能力，提高了学习的效率。邓月仙等[9]认为案例教学有利于独立思考、主动求知的能力，有利于开发学生非智力因素和深层直觉，是理论联系实际的重要教学形式。本研究结果表明，通过自主参与式教学法，不仅有利于知识点的识记，而且能促进学生对所学知识的理解和综合运用分析能力的提高。

护理是一门实践性很强的学科，就《内外科护理》这门课程来说，实验和临床见习更是一个必不可少的教学环节，是加深理论知识理解、巩固护理临床技能、促进临床思维发展的实践性教学活动。但本研究的前期访谈结果却显示，较多学生的学习是没有延续性的，从理论课结束后至实验或见习前从不进行任何复习和预习，导致在实验课上或临床见习时，无法灵活地对知识进行迁移和应用，学习效果大打折扣。本研究通过设计课前-课中-课后的“导学”单，推动学生保持一定的学习连贯性。指导学生在实验和见习前对理论知识进行复习，对实验内容或相关操作先提前预习，使其明确后续教学内容的重难点，并能带着问题有目的性地进入课堂学习；课堂内由学生来“唱主角”，做“小老师”，充分调动学生参与教学的积极性，同时还有助于提高学生的语言沟通能力及发现、分析、解决问题的综合素质[10]；实验和见习后指导学生及时反思、总结不足、交流心得、分享成果，该过程既是教师检验学生学习成果的重要阶段，也是培养学生自我评价、自主探究、自我矫正能力的有效途径。

4、小结

自主参与式教学法，有助于培养学生学习的自主意识，同时促使教师转变教育理念，即将教学目标从教会学生“学会”转向指导学生“会学”，减少学生对老师的过度依赖，激发其主动探究的行为，培养学生善于反思、敢于质疑的习惯，使学生和老师之间、学生和学生之间充分互动，活跃教学气氛，有助于学生综合能力的培养。