医疗保障工作情况汇报材料

今天，各位人大领导莅临我局调研指导工作，在此，我代表区医保局向各位领导对医保工作一直以来的关心、关注表示衷心的感谢和热烈的欢迎。X区医保局成立三年多以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区人大、区人大常委会的监督支持下，聚焦法治化、专业化、规范化、常态化医保基金监管体系建设，不断创新基金监管方式，持续压实监管责任，保障了我区医疗保障事业健康持续发展。下面，我就全区医保基金监管工作情况简要汇报如下：

一、医保基本情况

X区医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，是机构改革新成立的政府工作部门，为正科级行政单位。局机关设领导四名，一正三副，内设办公室、待遇保障科、医药监管科、行政审批和政务服务科4个机关科室，下设二级机构X医疗保障事务中心。区医保局党组下辖1个党支部。目前，实有X人，负责全区医疗保障工作。

我局承接了原人社局医疗保险服务、健康扶贫，民政局医疗救助、精神病人救助，发改局医疗服务价格监管等相关职能，以及市医疗保障局下放的医疗机构监管、基金监管、医疗费用结算等14项职能，服务对象覆盖全区X余万参保对象，监管医药机构X家，其中，门诊、诊所X家，大学医务室X家，单体药店X家，一级医院X家。

二、近三年基金使用和监管情况

医保基金包括：职工基本医疗保险基金（含大病医疗互助基金、生育保险基金、公务员保险基金）和城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险基金）。

（一）基金使用情况

1、全力落实医保基金的统筹支付政策。X区基本医疗保险实行市级统筹，执行统一医保政策、统一信息平台、统一基金管理、统一支付标准，并通过税务征缴后直接进入市医保基金账户，由市医保局统一管理。目前，全市协议医疗机构和异地就医医疗费用的联网结算支付由市医保局负责，2019年至2021年，全市医保基金收入514.69亿元，支付395.96亿元，累计结余308.26亿元。其余未实现联网结算的医疗费用及生育津贴由市局分派到各区，委托第三方中国人民财产保险公司负责审核结算支付，我区专设2个业务窗口，对相关业务进行手工结算。

2、全面做好医保基金支付使用。区医保局成立以来，全区常住人口参保率始终稳定在95%以上，2021年保人数为X万人，参保率达96.5%，已基本实现全民医保。三年来，我局履职尽责、全力服务参保群众，按期办结基本医疗保险待遇1.5万笔，基金支付2.84亿元。其中，完成窗口结算1.08亿元，医药机构总控支付1.39亿元（含总控预拨1.2亿元、门诊统筹0.16亿元、高血压糖尿病“两病”0.0317亿元）。同时，积极为抗击疫情提供医疗保障，核实全区大规模核酸检测175.3万人次，筛查费用0.37亿万元，确保患者不因费用影响救治。

（二）基金监管情况

1、多层次构建立体监管模式。一是监管层次多极化。2021年，按照省、市要求全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，对12个重点项目进行集中整治。同时，按照区纪委“清廉医保”专项监督检查，切实堵塞风险漏洞。每年全区定点协议医药机构还接受市医保局飞行检查、区县医保局交叉检查和我局日常组织的现场全覆盖监督检查，不断提升监管效能，三年日常监管追回206万元。二是监管方式多样化。对内开展干部队伍、经办业务、内控管理自查自纠。自查梳理了我局“三项”清单，集体签订廉洁责任书，定期与重要风险岗位干部职工进行廉洁谈话，全年开展谈话31人次，开展内控稽核4次，并聘请第三方会计师进行专业复核，不断完善内控管理体系。对外加强定点医药机构宣传教育培训，两年共组织召开全区定点医疗机构警示教育培训会3次。定期组织定点医药机构开展医保基金自查自纠，通过4轮自查自纠医疗机构主动退回医保基金161万元。三是监管渠道多元化。创新引入基金监管大数据审核机制。线上智能审核监管辖区内一级及以下协议医疗机构医疗费用，三年共审核拒付76.71万元。整合监管社会力量，对外公开医保基金举报电话，认真查实处理群众举报线索。聘请15名人大代表、政协委员等担任社会监督员，发挥社会监督作用，形成群众参与医保基金监督的良好局面。

2、全方位梳理重点监管领域。针对医保基金监管领域发现的违规重点问题进行全面梳理总结。一是违反医疗服务价格政策。例如，医疗机构存在按高于物价规定的医疗级别最高限价收费、将一个医疗服务项目收费分解为项目内涵规定的几个子内容分别收费、重复收取医疗服务项目里面已经含有的费用等违规行为。二是串换项目收费。例如，医疗机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、医保收费项目与实际服务医疗项目不一致且实际收费比医疗服务项目应收费要高。三是过度医疗。个别医疗机构存在过度检查、过度诊疗和不合理用药情况。例如，病人没有相关的指征但是进行相关的检查或者进行套餐式的检查，指针达不到相应的诊疗级别但是采取高级别的诊疗方式，以及超量开药或用药与病症不符等。

3、全流程抓好问题整改处理。严格按照《X市医疗保障

定点医疗服务协议》规定，追回违规违约费用，并进行2-4倍拒付处罚。认真做好记分管理。根据《X市医疗保障协议定点医药机构记分管理办法》，对照医疗机构存在的违规违约问题，对每家医院做好记分管理，年底进行通报。责令限时整改违规问题。下发处理通知书给相应医疗机构，要求在一定时限内进行整改，整改完毕后上交整改报告。

三、下一步工作计划

（一）进一步扩大医疗保障政策宣传。继续围绕国家、省、市医保局出台的最新医保政策，立足我区实际，加强医保政策宣传力度。持续打响“医保微服务”宣传品牌，深入推进医保政策进机关、进企业、进学校、进医院、进社区的宣传目标，不断扩大医保政策的普及率和覆盖面，全面提升人民群众的获得感和幸福感。

（二）进一步提高医保基金使用效率。持续按照X市统一的医保政策、业务流程、服务标准，高质量做好窗口医保待遇的结算审核支付服务工作。按时完成医疗生育、年度门诊统筹、“两病”门诊等审核支付，确保医保基金依法依规、公正透明、安全有效地使用到位。

（三）进一步加大医保基金监管力度。严格落实定点医药机构全覆盖检查及省、市飞行检查和交叉检查，认真开展集中整治工作“回头看”行动，深化巩固整治成果。与公安和卫健等部门密切配合，联合组织部署打击欺诈骗保专项行动。继续引入第三方监管力量，强化智能审核监管应用。持续推进医保基金监管行政执法队伍建设，完善执法设施，培训执法人员，规范执法程序，确保医保基金法治化监管落地见效。

四、当前存在的困难

2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始执行，医保基金监管由“协议监管”向“行政执法和协议监管并重”转变，对行政执法工作提出“查、审、判”分离的要求，工作推进存在以下三个方面的问题：

一是监管任务重与人员编制少之间矛盾较为突出。医保局成立以来，医保经办业务日益增大，国家、省、市对医保基金监管的要求越来越高。目前，全区参保群众X万余人，服务区域达X平方公里，监管协议定点医药机构X家，总体数量超过X。与之相对的，我局现仅有X人，监管人员仅为他们的四分之一，监管人员压力巨大。我们正向区委编办争取扩充医保编制。

二是监管专业性强与专业力量弱之间的矛盾日益凸显。医保基金监管是一项专业性很强的工作，涉及医学、药学、统计、会计、计算机技术等多个专业学科，特别是支付方式改革以后，对监管工作的专业度要求尤为突出。目前，我局持有执法证的工作人员共有X人，其中仅X人具备医学背景，且都身兼数职，非专职执法人员，现行基层基金监管行政执法持续时间长，且须2人以上同行，日常监管中协调人员存在较大困难，导致无法将医保监督工作常态化，严重制约了监管工作的推进效率。同时，我局无在职在编专业财务人员，局财务由雇员担任，存在一定风险，也在一定程度上制约了医保基金监管工作高质量发展。建议向人社局申请引进知识化、专业化、技能化专业人才。

三是执法经验不足与高标准要求之间的矛盾风险较大。目前我局尚未正式开展行政执法工作，执法案例为0，执法人员前期未有任何执法经验，全市没有任何典型案例可以借鉴。且国家、省、市医保局对监管执法未出台具体细则，没有明确统一的操作规范和标准，因此基层监管执法难度极大。下一步，我们将加强与其他区县执法学习交流，提高监管本领。

筑牢医保基金监管“防火墙”，责任重大，使命光荣。我们将以此次工作汇报为契机，以更加坚定的决心、更加有力的落实、更加创新的举措，不断提升医保基金监管工作水平，以昂扬的斗志和精神迎接党的二十大召开！