基于基层医疗资源配置情况的调研与思考

建设紧密型医疗联合体提升基层群众就医满意度

——基于基层医疗资源配置情况的调研与思考

党的十九大报告指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”。夯实基层基础，提升基层医疗卫生服务能力是实现人人享有健康服务、拥有健康生活的根本保障，也是地方政府义不容辞的责任。为全面了解我区基层医疗资源配置情况，更好地为深化医改、提高区域医疗卫生保障服务水平建言献策，今年以来，我率区政协文教卫体委通过走访全区六个街道，实地视察区域内医院、社区卫生服务中心等医疗卫生机构，赴周边县市区及青海西宁等地学习考察，与**市人民医院、区民政卫计局等单位座谈交流等多种方式开展了专题调研，形成调研报告如下：

一、**区医疗资源总体现状

1.医疗机构总量。截止目前，全区有医疗机构159个。其中医院9家（民营医院8家），社区卫生服务中心8家，社区卫生服务站40个，门诊部17个，个体诊所19个，医务室66个。（附表1）

2.医疗床位总量及构成。截止目前，全区医疗机构实有床位1135张。其中，医院（含民营）677张，占59.6%；社区卫生服务机构458张，占40.4%。按常住人口计算每千人口拥有床位数2.02张，远低于全市平均水平（无锡市平均千人常住人口床位数5.38张）。

3.卫技人员总量及构成。截止目前，全区一级及以上医疗机构拥有卫生技术人员1621人，其中执业（助理）医师574人，注册护士639人（附表2）。按常住人口计算每千人配置执业（助理）医师数1.38、注册护士数1.82，此两项配置也低于**全市平均水平（**市平均千人常住人口执业医师数2.39、千人常住人口注册护士数2.75）。

二、存在的主要问题及原因

1.资源总量供给不足。目前全区有户籍人口35.4万人，常住人口56.32万人，其中60岁以上户籍人口7.94万人，医疗服务对象群体十分庞大。而辖区内目前无三级公立医院、区级公立综合医院、中医医院、妇幼保健院，康复、精神、儿科、老年病等专科资源也均呈现供给不足，居民医疗服务的供给主要依托社区卫生服务机构和几家规模一般的民营医院及个体诊所和门诊部，医疗卫生资源配置与群众需求有较大差距。

从基层医疗卫生服务人员数量来看，对照《**市市政府关于进一步提升社区卫生服务能力的意见》（*政发〔 2013 〕54 号）要求，按每万人口社区卫生服务机构人员编制要求达到每万常住人口15—18名的标准计算，我区基层社区卫生服务机构至少要有编制人员845名，而目前我区现有编制人员510人，尚低于**各市（县）区平均水平（**各市（县）区基层医疗卫生服务机构平均编制人员数为611人）。同时，现有人员还存在着年龄结构偏大、退休返聘人员偏多、职称学历水平偏低等现象。其原因主要有三个方面：一是医生上岗培养周期长，5年本科毕业、3年规培后，还不能独当一面，还至少需要2-3年的临床适应期；二是基层医疗机构缺乏吸引力；三是同周边地区编制和薪酬待遇存在差异。这些因素造成基层医疗卫生机构卫技人员严重紧缺，难以满足基层群众日益增长的医疗卫生需求。

2.资源纵向分布不均衡，区级公立二级医疗机构存在断层，基层医疗能力相对薄弱。从全国和全市范围看，优质医疗卫生资源集中在了大城市和主城区，基层医疗资源相对匮乏，大部分患者集中到了城市三级医院就医，一些常见病和多发病、慢性病的诊治挤占了大量的优质资源，甚至连一些大医院的专家、教授也都忙于应付常见病、多发病、慢性病，导致了优质医疗资源的浪费，造成城市大医院人满为患，基层社区卫生服务中心门可罗雀的现象。

我区目前无区级公立综合医院，在市级医院和基层社区

卫生服务中心之间存在断层，在医疗资源配置中无法发挥抓总和统筹作用。同时，随着前些年基层社区卫生服务功能定位的调整，基层卫生院变成了社区卫生服务中心，人力资源更多投入到公共卫生服务之中，基本医疗业务萎缩了，基层医生流失较多（附表3）。我区基层医疗机构多数外科、产科、手术、麻醉等科室已无法正常开展业务，手术、急救、重症病人基本转往市级医院，基层医护人员临诊机会和实践操作机会少，医疗业务能力明显下降。

3.制度配套衔接不够紧密，资源整合共享作用发挥尚不充分。近年来，我区通过基层医疗卫生机构加入**市人民医院医联体等措施来进一步推动优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力，取得了一定效果。但囿于政策制度配套不够紧密的制约，医疗资源整合共享的作用尚未得到充分发挥，仍有一些具体问题亟待解决：

在用药目录方面，基层用药目录与二、三级医院用药目录不对称、不同步。目前基层用药局限于省卫生厅招标采购的基本药物目录，造成一部分在上级医院诊疗后需继续康复治疗的病人，无法在基层配到相应的治疗药物，必须转往上级医院配药。在我区现有医联体内部，基层用药的种类和数量上也未能和市人民医院完全衔接匹配，从而患者对下基层坐诊专家所开具的某些药物，无法就近购取，造成了不便。

在费用和医保结算方面，对照目前的物价政策，各诊疗项目的收费标准在三级医院与社区医院间存在着级差，医保结算方式也截然不同。医保支付政策对基层医疗卫生机构支持力度不够，结付标准太低，基层医疗机构服务能力越强，诊疗病人越多，越容易超医保定额包干资金而得不到补偿。如职工医保门诊统筹，在三级医院在职的每年享受5000/人，自理30%，退休的每年享受6000元/人，自理15%，但医保在给社区中心结算时，在职按900元/人，退休2100元/人计付，社区卫生服务中心往往看病人越多，亏损越大。同样，住院病人的医保结付标准，社区卫生服务中心每个出院病人平均不足3000元，仅为市级医院结付额的16%，双向转诊业务因此无法正常开展。

在信息系统互通互融方面，全市范围内尚未建立统一、规范、互联的信息系统，各级各类医疗卫生机构信息系统独立，信息不能共享，数据不能有效利用，优质医疗资源不能通过信息化手段合理流动，影响医疗服务整体效率和质量的提升，基层医疗卫生机构在这方面显得尤为薄弱，基层群众还不能完全实现在家门口享受市级大医院高水平医疗服务的愿望，群众很不满意。

三、相关对策与建议

解决基层医疗资源总量不足、配置不均衡等问题，加快推进分级诊疗制度建设，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序是根本。而紧密型医联体建设正是一种优化医疗卫生资源配置的重要模式，通过构建更为紧密的医联体模式，实现医疗卫生服务系统的优化再造，能够有效改变目前基层医疗卫生资源不足、大医院人满为患的倒金字塔结构，进一步方便群众就医。

1.着力提升基层医疗服务能力。街道社区卫生服务中心要增挂基层卫生院牌子，从人、财、物等全方位增强基本医疗服务能力。坚持医卫并重，当前尤其要以加强医疗服务能力为重中之重，为分级诊疗目标的实现打好人力和技术基础。

2.探索“一总多专”紧密型医联体新模式，区街共建，建成具有**特色的医疗卫生服务体系和医卫资源布局。“一总”，即建设龙头医院作为医联体区级总院，统筹配置医联体内部资源。在**医院尚未建成开放的情况下，以市人民医院—**街道社区卫生服务中心构建“紧密型医联体”试点为契机，先行提升**医院的总体医疗能力，使其达到二级医疗机构的标准，能够承担区级公立医院的功能。“多专”，即各街道强化特色专科优势，在承担好基本医疗服务和公共卫生服务的基础上，鼓励并支持分别打造特色品牌专科医院。如**糖尿病专科、**心血管专科、**中医专科、**神经内科、**肾病专科、**妇产专科，使其能够分别承担区级专业医疗机构功能，实现本区内群众按品牌专科分类看病就医，弥补区级专门医疗机构的不足。

3.准确定位**医院，用足用好“瑞金”品牌。不论从哪个方面而言，瑞金医院与**医院就是新型的紧密型的医联。**医院将历史性地承担**区人民在家门口就能享受到瑞金医院优质医疗服务的使命。首先，要实现人才引得进、留得住、用得好。两种方式：成熟型、业务型的医务人员可以新吴人民医院的名义引进，保留事业身份，并出台相应的人才引进奖励政策，以保证其待遇不低于**医院市场化运营的薪酬标准；市场化方式招聘的年轻医学生，则打破身份限制，按市场化机制定薪。其次，参照西宁的模式，瑞金医院每年必须派若干名成熟医生来**医院工作，帮助**医院的能力提高，制定考核办法，并作为制度刚性执行；而基层卫生服务中心（卫生院）也要派医学生到瑞金医院进行规培（改变现有人民医院规培模式），时间为一年或两年，并根据需要，以临床全科医生的目标安排，规培结束后回社区卫生服务中心（卫生院）能独挡一面，胜任门急诊和住院医生的工作。第三，**医院要成为瑞金医院在**地区疑难杂症患者转诊的承接平台，让瑞金医院的优质资源下沉，让**的患者不用车马劳顿，在新瑞医院就能享受到瑞金医院的优质服务。第四，**医院与瑞金医院要无缝对接，实现远程诊疗和信息共享互通，开辟急重患者绿色通道。通过一系列举措，让新**医院成为**区的一张高附加值的民生名片。

4.着力推动医疗人才下沉。当前基层医疗机构医疗能力萎缩，其重要原因就是医疗人才流失严重。建议以**社区卫生服务中心与市人民医院建设紧密型医联体为契机，学习借鉴青海省西宁市的做法，在内部实行专技人员统一管理、统一调配、柔性流动，以身份不变、专业技术职称聘任不变、工资待遇不变、社会保障渠道不变“四个不变”模式，着力推动优秀专业医疗人才下沉到基层。完善医疗人才下基层服务工作绩效考核机制，以刚性制度保障人才下沉。

5.优化基层医疗卫生服务机构的人才结构。由于近十年来，基层医生流失严重，与上级医改目标要求差距较大，必须加大全科医生引进力度，基层社区卫生服务中心全科医生比例在“十三五”期间要有较大比例增加。要充分发挥好**区人民医院牌子的作用，运用好人才激励政策，做到人才引得进、留得住、用得好。

6.健全配套政策机制，强化综合保障。通过建设新型紧密型医联体，实现行政管理、业务管理、人才管理、医保管理、药品管理、信息管理、绩效管理、后勤管理“八个合一”。

一是建立药品供应保障中心。通过建设“药品供应保障中心”信息化平台，建立医联体内部统一的用药目录，规范配供、使用流程，零差销售，扩大基层医疗机构基本药物目录，使基层社区卫生服务中心同二、三级医院的基本药物目录对称、同步。并动态监测、统一管理药品的增补、使用等情况，针对不在平台内的品种，通过代采购和物流配送等措施，实现医联体内一体化的药品供应保障。

二是实现医保结算统筹管理。探索实施“打包付费"的医保政策，以差别化支付为原则，以按病种付费为主体，合理确定医联体的结算总额，有效调动医联体控费积极性，降低群众就医成本。以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式为有机组成，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费等模式，逐步缩小医保付费中基层医疗卫生机构与二、三级医院的差距。

三是促进信息系统互通共享。将“智慧医疗”作为我区提升物联网应用水平“城市大脑计划”的重中之重优先实施，把物联网、大数据、云计算等前沿科技有效融合到医联体的建设管理之中，建立起全区域一体化的三级诊疗体系和跨地区的远程医疗平台，在提供预约转院、远程会诊、实现健康管理信息和检验检查结果互享共认等方面提供信息技术支撑，推动形成基层首诊、双向转诊、远程会诊、上下贯通、内外联动的医疗格局。建立二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊，影像、心电图、病理诊断及远程培训等服务，充分利用医疗优质资源支持基层医疗卫生机构，增强服务能力，为群众提供综合、连续、高效、便捷的医疗服务，不断提升群众就医看病满意度。